Interventionelle Echokardiographie

 

Die Vielfalt und Komplexität der im Herzkatheterlabor durchgeführten Interventionen hat in den letzten Jahren dramatisch zugenommen und das Spektrum hat sich vor allem auch auf Eingriffe ausserhalb der Koronararterien erweitert. Parallel dazu hat bei all diesen nichtkoronaren Interventionen der Einsatz der Echokardiographie im Katheterlabor zusehends an Bedeutung gewonnen.

Am HerzZentrum Hirslanden werden seit längerem neben dem perkutanen Verschluss des offenen Foramen ovale und des Vorhofseptums mit einem sogenannten Occluder Device auch der interventionelle Aortenklappenersatz mittels Stentklappe für konventionell nicht mehr operable Patienten mit schwerem Aortenklappenvitium sowie der Verschluss des linken Vorhofohres für Patienten mit chronischem Vorhofflimmern und einer Kontraindikation für die medikamentöse Antikoagulation angeboten und auch regelmässig durchgeführt.

Das Ziel der Echokardiographie im Katheterlabor ist ein Dreifaches: visuelle Führung (guidance) der Intervention jenseits von Fluoroskopie und Angiographie, Optimierung des Resultates eines Eingriffs und Detektion von Komplikationen, welche durch den kathetertechnischen Eingriff verursacht werden könnten. Dabei sei erwähnt, dass durch den vermehrten Einsatz der Echokardiographie bei jedem Patienten die Strahlenexposition und der Kontrastmittelverbrauch relevant herabgesetzt werden können. Zusätzlich macht die detaillierte Abbildung der anatomischen Strukturen und der Beziehung von Kathetern und Devices zu diesen umliegenden Strukturen in real-time (Echtzeit), wie dies nur mit Ultraschall möglich ist, den Eingriff sicherer und die Endresultate besser. Voraussetzung ist natürlich das Bewusstsein, dass es sich bei diesen immer anspruchsvolleren und hochentwickelteren katheterbasierten Behandlungen um eine Team Angelegenheit handelt, bei der es wichtig ist, dass alle Beteiligten die gleiche Sprache sprechen: sowohl der Interventionalist als auch der Echokardiograph sollten sich wohl im klaren darüber sein, welche Anforderungen ein spezifischer Eingriff stellt, welche Parameter monitorisiert werden müssen und welche Zusatzinformation die Echokardiographie und/oder die Fluoroskopie für jeden einzelnen Schritt einer Prozedur im Detail erbringt.
Grundsätzlich stehen für den Einsatz der Echokardiographie im Katheterlabor drei technische Varianten zur Verfügung: die transthorakale, die transösophageale und die intrakardiale Echokardiographie mittels Ultraschallkatheter. Die Wahl des jeweils verwendeten bildgebenden Verfahrens hängt dabei von der etablierten Rolle einer Technik in einem spezifischen Setting ab und vor allem davon, welche Erfahrung ein Team mit einer spezifischen Methode hat, ferner ob ein Eingriff unter Vollnarkose stattfindet oder nicht und schliesslich vom Aufwand und den Kosten, die das gewählte Ultraschallverfahren verursacht.

Am HerzZentrum Hirslanden verwenden wir für die interventionelle Echokardiographie am häufigsten den transösophagealen Zugang, also die Untersuchung des Herzens von posterior von der Speiseröhre aus, da einerseits unsere Erfahrung damit aufgrund der seit Jahren durchgeführten intraoperativen Untersuchungen am grössten ist, und andererseits die Kosten, die dem Patienten für einen Ultraschallkatheter verrechnet werden müssen, immer noch mehrere tausend Franken betragen. Ebenso gelangt die transthorakale Untersuchung nur selten zur Anwendung, da die technische Durchführung im sterilen Umfeld des Katheterlabors heikel und die Qualität der Bildgebung wegen der geringeren zeitlichen und räumlichen Auflösung naturgemäss im Vergleich zu den anderen Verfahren weniger gut ist.
Die auch international für Katheterinterventionen zum Standard gewordene transösophageale Echokardiographie bietet seit der Entwicklung von Vollmatrix Schallköpfen vor einigen Jahren den zusätzlichen Vorteil der dreidimensionalen Visualisierung der kardialen Strukturen und der verwendeten Führungsdrähte, Katheter und Devices in real-time, was u.a. vor allem die Generierung von Aufsichten (sog. „en-face-views“) auf z.B. das Vorhofseptum oder die Mitralklappe erlaubt, also eine diagnostische Mehrinformation, die aus herkömmlichen zweidimensionalen Schnitten nicht erhältlich ist.

In den Abbildungen 1-7 werden typische Beispiele bei denen die interventionelle Echokardiographie am HerzZentrum Hirslanden zur Anwendung kam veranschaulicht.
Die transseptale Punktion (Abb. 1) ist bei intaktem Vorhofseptum für Eingriffe im linken Vorhof (Radiofrequenzablation bei Vorhofflimmern, Deviceverschluss des Vorhofohres) oder an der Mitralklappe (Ballonvalvuloplastie, Clipping der Mitralsegel) unumgänglich. Die interventionelle Echokardiographie erlaubt die exakte Monitorisierung der Punktionsstelle und verhindert damit die irrtümliche Punktion resp. Perforation von benachbarten Strukturen wie z.B. der Aorta.

Beim Deviceverschluss des Vorhofohres (Abb. 2) kann die Landezone für das Device genau ausgemessen werden und ferner kann die optimale Platzierung und damit Abdichtung des Vorhofohres direkt mitverfolgt werden, was verhindert, dass der gegenteilige Effekt eintritt und eine zusätzliche Emboliequelle geschaffen wird. Interventionen am Vorhofseptum bei offenem Foramen ovale (Abb. 3) oder Vorhofseptumdefekt (Abb. 4) bergen die Gefahr der Devicedislokation bei fehlerhafter Verankerung oder des Restshunts, wenn das Device suboptimal platziert oder die Grösse nicht adäquat gemessen wurde. Vor allem das 3D Echo erlaubt eine effiziente Minimierung dieser Risiken.
Der transkatheter Ersatz der Aortenklappe mit einer Stentklappe benötigt als wesentliche Voraussetzung eine genaue Bestimmung der Anulusgrösse, was mit der 3D Technik aus 2 orthogonalen Ebenen optimiert wird (Abb. 5). Ferner unterstützt die interventionelle Echokardiographie die optimale Freisetzung der Stentklappe und erfasst immediat die Relevanz von Leaks nach der Prozedur (Abb. 6 und 7).

Abschliessend kann festgehalten werden, dass sich die interventionelle Echokardiographie bereits jetzt als fester Bestandteil bei Interventionen im Katheterlabor integriert und etabliert hat und somit zur substantiellen Hilfe geworden ist, die immer weniger verzichtbar wird.


© HerzZentrum Hirslanden Zürich

Abbildungen (klickbar)