Intrakardiale Echokardiographie: Beginn einer neuen Ära
M. Ritter

 

Die transthorakale (TTE) und die transösophageale (TEE) Doppler echokardiographische Untersuchung sind die heute gängigen Standardmethoden zur ultrasonographischen Beurteilung von kardialen Strukturen. Je nach klinischem Szenario sind aber beide Modalitäten mit gewissen Einschränkungen behaftet. Das TTE stösst bekanntlich bei schwierig schallbaren Patienten an Grenzen, währenddem das TEE in Zusammenhang mit interventionellen Eingriffen dadurch limitiert ist, dass der Patient in Rückenlage anstatt in Seitenlage untersucht werden muss und deshalb, zur Verhinderung der Aspirationsgefahr, zusätzlich im Prinzp eine Intubationsnarkose notwendig wird.

Mit dem Aufkommen neuer Interventionstechniken wie den Katheterablationen in der Elektrophysiologie oder den Schirmimplantationen zum Verschluss von intrakardialen Shunts wurde deshalb – basierend auf diesem Hintergrund – in den späten neunziger Jahren die intrakardiale Echokardiographie (ICE) aus der Technik des intravaskulären Ultraschalls (IVUS) heraus entwickelt. IVUS bedient sich miniaturisierter Schallköpfe, welche auf die Spitze eines Katheters montiert, eine Ultraschalluntersuchung von Gefässen vom Gefässlumen her erlauben. Dabei ist die Detailauflösung zur Berteilung der Gefässwandstruktur besonders hoch, da aufgrund der geringen Distanzen sehr hochfrequente (um 10 MHz) Transducer eingesetzt werden können. Nachteile der ursprünglichen IVUS Katheter sind jedoch, dass sie nur über einen Führungsdraht steuerbar sind und über keine Doppler Funktionen verfügen.

Die intrakardiale Untersuchung des Herzens erfordert aber einen Ultraschallkatheter mit hoher Steuerbarkeit und zusätzlich ist der Doppler für die Beurteilung der Hämodynamik unabdingbar. Mit dem 1999 eingeführten AcuNavR Katheter (Acuson Inc., Mountain View, California, USA) wurde dieses Ziel erstmals realisiert, indem ein multimodaler Phased Array Transducer an der Spitze eines 10 F (3 mm) Katheters mit variablen Frequenzen zwischen 5 und 10 MHz anatomisches Detail in höchster Auflösung neben allen gängigen Doppler Funktionen wie Farb Doppler, gepulster und kontinuierlicher Doppler sowie Tissue Doppler liefert. Seither ersetzt ICE das TEE bei intrakardialen Interventionen zunehmend. Die Untersuchung ist für den Patienten wenig belastend und erfordert lediglich einen zweiten venösen Zugang über die linke Femoralvene. Danach wird der AcuNavR Katheter unter fluoroskopischer Kontrolle in den rechten Vorhof vorgeschoben, von wo aus die intrakardiale Bildaquisition beginnt. Neben den erwähnten Einsatzmöglichkeiten beim Verschluss von Vorhofseptum- oder Ventrikelseptumdefekten sowie den Ablationstechniken in der Elektrophysiologie kann auch eine Monitorisierung bei transseptaler Punktion, beim Verschluss eines offenen Ductus Botalli oder bei der Platzierung von Stents in der Aorta eine wertvolle Unterstützung darstellen. Im letzteren Fall ist ICE besonders zur Schonung abgehender Seitenäste hilfreich, wobei für die abdominale Aorta der ICE Katheter in der benachbarten Vena cava inferior platziert wird. Schliesslich ist es vorstellbar, die ICE auch zur Dauermonitorisierung z.B. der linksventrikulären Funktion im Operationssaal oder in der Intensivstation einzusetzen.

Am HerzZentrum Hirslanden haben wir im Jahr 2004 erstmals ICE bei einer 47-jährigen Patientin angewendet, die zum interventionellen Schirmverschluss eines offenen Foramen ovale wegen Migraine mit dokumentierten neurologischen Ausfällen zugewiesen wurde.

Die Abbildungen 1 – 4 illustrieren den Ablauf der Untersuchung:

In Abb. 1 kommt die Positionierung des Führungskatheters für das Device in der linken oberen Lungenvene (Pfeil) zur Darstellung. Im Farb Doppler ist die Blutflussgeschwindigkeit sowohl in der oberen, als auch der unteren linken Lungenvene in Rot kodiert und zeigt die unauffällige Mündung des Blutstromes aus beiden Lungenvenen in den linken Vorhof.

Abb. 2 zeigt das entfaltete linksatriale Schirmchen des 25 mm Amplatzer Devices unmittelbar vor seiner Apposition an das noch offene Foramen ovale (Pfeil).

In Abb. 3 sind sowohl das links- als jetzt auch das rechtsatriale Schirmchen (Pfeile) enfaltet und befinden sich in typischer angewinkelter Stellung unmittelbar vor der Freisetzung vom Katheterkabel.

Abb. 4 zeigt, dass sich beide Schirmteilchen des Amplatzer 25 mm Devices nach Ablösung des Katheterkabels weitgehend flach an die Membran der Fossa ovalis appositioniert haben und der Farb Doppler beweist, dass kein Residualshunt mehr vorhanden ist, d.h. dass das Foramen ovale erfolgreich verschlossen wurde. Dieses Fallbeispiel illustriert auf anschauliche Weise das vielfältige Potential der ICE als im klinischen Alltag hilfreiche Methode, sowohl was Diagnostik und Monitoring, als auch was die Führung und Überprüfung von Interventionen anbelangt. Die ICE hat somit gute Chancen zu einer sinnvollen Bereicherung im Armamentarium der modernen Katheterlabors zu werden.


© HerzZentrum Hirslanden Zürich

Abbildungen (klickbar)