Interventioneller Schirmverschluss bei offenem Foramen ovale
Erfahrungen am HerzZentrum Hirslanden seit 2003

 

Das offene Foramen ovale (PFO) oder das interatriale Septumaneurysma (ASA) kommen relativ häufig in der Normalbevölkerung vor und sind gemäss Literatur positiv mit zerebrovaskulärem Insult unklarer Aetiologie ("cryptogenic stroke"), Migraine mit Aura sowie im Rahmen der Dekompressionskrankheit bei Tauchern assoziiert.

Die Inzidenz des isolierten PFO liegt in der Grössenordnung von 25 bis 30% bei einem mittleren Durchmesser von zirka 5 mm, und ein ASA ist in 2 bis 4% der gesunden Normalbevölkerung zu finden; etwa 70% der ASA sind mit einem PFO vergesellschaftet (Image 1). Es ist anzunehmen, dass im Erwachsenenalter oft Spontanverschlüsse des PFO auftreten, da die echokardiographische Prävalenz im Laufe des Lebens von rund 35% bei Jugendlichen auf etwa 20% im Alter absinkt.

Die transösophageale Doppler-Echokardiographie (TEE) ist die Methode der Wahl zum Nachweis eines PFO, wobei die Sensitivität durch Husten- und Valsalvamanöver erhöht wird und am besten bei Injektion des Echokontrastes in die rechte Femoralvene (besser als via rechte Armvene) sein soll. Mittels transthorakaler Echokardiographie und intravenösem Echokontrast beträgt die Sensitivität noch zirka 80% des TEE, d.h. ein negatives transthorakales Echo schliesst ein offenes Foramen nicht aus, ein positives kann das für den Patienten unangenehmere TEE jedoch vermeiden. Die Passage von Echokontrast (sog. "Bubbles") vom rechten in den linken Vorhof innerhalb von 3 bis 6 Herzzyklen ist dabei diagnostisch für ein PFO (Image 2).

Da eine Korrelation der Shuntgrösse beim PFO und dem Risiko für einen zerebrovaskulären Insult nachgewiesen wurde, spielt die (semiquantitative) Erfassung dieses Shunts für das weitere Prozedere eine gewisse Rolle: Bis zu 5 "Bubbles" in einem einzigen echokardiographischen Standbild gelten als kleiner, 6 bis 25 "Bubbles" als mittlerer und >25 "Bubbles" als grosser Shunt. Eine Häufung von Insulten wurde vor allem bei Shunts >20 "Bubbles" festgestellt, und zwar traten diese zum Teil trotz peroraler Antikoagulation auf.

Ferner birgt die Kombination von ASA mit langem tunnelartigem PFO und spontaner Kontrastmittelpassage vom rechten in den linken Vorhof ein besonders hohes Risiko für rezidivierende neurologische Ereignisse. Dieses Risiko kann gegenüber einem isolierten PFO bis um das Vierfache erhöht sein. Bei der Auswahl der Patienten am HerzZentrum Hirslanden, welche für einen Schirmverschluss des PFO als geeignet erachtet wurden, haben wir diesen Kriterien denn auch besonders Rechnung getragen.

Seit nach 1992 erstmals Devices exklusiv zum kathetertechnischen Verschluss des PFO auf den Markt kamen, hat diese therapeutische Option zusehends an Attraktivität gewonnen, so das beispielsweise 2004 weltweit rund 3000 derartige Eingriffe durchgeführt wurden.

Am HerzZentrum Hirslanden wird der interventionelle Schirmverschluss des PFO seit 2003 durchgeführt, wobei diese Technik bis ins Jahr XXX bei 63 Patienten zur Anwendung kam. Bei einem mittleren Alter von 56 Jahren erfolgte der Eingriff bei 25 Frauen und 38 Männern in 56 Fällen wegen einem neurologischen Ereignis, wovon 29 Patienten eine rezidivierende transiente ischämische Attacke aufwiesen. Bei 5 Patienten wurde der Device Verschluss wegen Migraine mit Aura und in einem Fall bei einem Taucher nach Dekompressionsunfall durchgeführt. Eine isolierte Migraine erachten wir nicht als Indikation für einen Device Verschluss. Die Diagnose erfolgte bei 56 Patienten mit transösophagealer Echokardiographie kombiniert mit Echokontrastinjektion in eine vorzugsweise rechtsseitige Armvene und Provokationsmanöver vom Valsalva Typ. Bei 7 Patienten konnte die Diagnose zuverlässig von transthorakal wiederum in Kombination mit Echokontrastinjektion gestellt werden.

Die echokardiographischen Befunde ergaben eine Kombination von ASA mit PFO in 42 Fällen, welche alle auch mit spontaner Echokontrastpassage vom rechten in den linken Vorhof vergesellschaftet waren. Eine spontane Kontrastpassage, d.h. ohne Provokationsmanöver, war auch bei 11 isolierten PFOs nachweisbar. Eine persistierende Valvula Eustachii im rechten Vorhof, von der angenommen wird, dass sie die Wahrscheinlichkeit für eine paradoxe Embolie noch zusätzlich potenziert, war bei 10 Patienten feststellbar, wobei 7 Mal in Kombination mit ASA und PFO, eine Patientengruppe bei der gemäss Literatur das Risiko für ein rezidivierendes neurologisches Ereignis am höchsten eingeschätzt wird. Alle Patienten waren im Sinusrhythmus und bei allen waren die Vorhöfe normal gross; eine leichte pulmonale Hypertonie war in 3 Fällen anzutreffen. Der perkutane Device Verschluss (Image 3) des offenen Foramen ovale erfolgte 43 Mal mit einem Amplatzer (Image 4) 25 mm Device, 4 Mal mit einem Amplatzer 35 mm Device, 13 Mal mit einem Premere (Image 5) 25 mm Device 2 Mal mit einem Premere 20 mm und 1 Mal mit einem Figulla 25 mm Device. Um eine möglichst optimale Positionierung des Device im Bereich des Foramen ovale zu erzielen, erfolgte die Implantation in allen Fällen unter TEE oder katheterbasierter intrakardialer Echokardiographie (ICE) Kontrolle, wobei lediglich bei 2 Patienten ein kleiner Residualshunt am Device Rand übrig blieb, welcher dann auch noch in der Follow-up Kontrolle persistierte. Periinterventionelle Komplikationen traten ausser einer passageren ST Strecken Hebung im EKG bei einem Patienten, wo nach Freisetzung des linksatrialen Schirmchens eine kleine Luftembolie in die rechte Koronararterie erfolgte, keine auf. Nach einem mittleren Follow-up von knapp 5 Monaten waren alle Patienten beschwerdefrei, insbesondere traten keine Vorhofarrhythmien und keine neurologischen Rezidivereignisse auf, wobei postinterventionell eine Medikation mit Aspirin und Plavix für 3 Monate durchgeführt wurde. Zusammenfassend lässt sich aus unserer eigenen vierjährigen Erfahrung ableiten, dass der perkutane Schirmverschluss des PFO eine erfolgreiche Therapiemodalität ist, wenn die Indikation adäquat gestellt wird; die Behandlung ist insgesamt risikoarm und die Ergebnisse können möglicherweise durch die periinterventionelle TEE oder ICE Kontrolle optimiert werden. Als Indikationen für den interventionellen Schirmverschluss des PFO erachten wir in Übereinstimmung mit internationalen Empfehlungen folgende Situationen:

 

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© HerzZentrum Hirslanden Zürich

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