Schlüsselrolle der Echokardiographie in der Auswahl und Nachsorge von Patienten mit Zweikammerschrittmacher
M. Ritter

 

Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ist eine alternative neue Behandlungsmethode bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz (sog. NYHA Klasse III und IV), welche auf Medikamente zu wenig oder nicht mehr anspricht. Der Erfolg dieser Therapie hängt dabei wesentlich von der sorgfältigen Auswahl der Patienten ab, die auch wirklich dafür qualifizieren, d.h. welche auch effektiv eine dyssynchrone Wandbeweglichkeit des Herzmuskels aufweisen. Dyssynchron heisst in diesem Zusammenhang, dass die zeitliche Aufeinanderfolge der Kontraktionen der verschiedenen Muskelareale unkoordiniert erfolgt, woraus dann im Wesentlichen eine Reduktion der Pumpleistung sowie eine Füllungsstörung der linken Herzkammer resultiert.

Mit Hilfe des Zweikammerschrittmachers kann nun die Abfolge der Herzmuskelkontraktionen zwischen beiden Herzkammern und insbesondere innerhalb der linken Herzkammer wieder in Gleichschritt gebracht werden, wodurch es zu einer Verbesserung der Pumpfunktion, gemessen als Ejection Fraction (EF), einer Abnahme der Grösse der linken Kammer (LV) sowie einer Abnahme der meist vorhandenen Undichtigkeit der Mitralklappe (Mitralinsuffizienz) kommt. Diese Veränderungen nimmt der Patient als Verbesserung der Leistungsfähigkeit und des Allgemeinbefindens verbunden mit einer Abnahme von Symptomen wie Atemnot wahr.

Nicht immer korrelieren jedoch subjektives Empfinden und objektive Messgrössen und es ist zudem bekannt, dass etwa 20 – 30 % der Patienten nicht auf die Therapie mit dem Zweikammerschrittmacher ansprechen, sog. Nonresponder. Dies hängt mit der ursprünglichen Auffassung zusammen, dass die Dauer des sog. QRS Komplexes im EKG als Mass für die Dyssynchronie zwischen rechter und linker Kammer hauptverantwortlicher Parameter für die LV Dysfunktion sei; deshalb wurden in die entsprechenden Studien vor allem Patienten mit einem möglichst breiten QRS Komplex eingeschlossen und bei den Hauptkriterien zur Auswahl für die CRT steht auch heute noch neben der NYHA Klasse und einer EF < 35 % ein QRS > 120 ms.

Wenn es um die Analyse der Wandbeweglichkeit des Herzmuskels geht, ist seit langem bekannt, dass die Echokardiographie wegen ihrer guten zeitlichen und räumlichen Auflösung ein geradezu ideales Werkzeug dafür darstellt. Im Falle der abnormen zeitlichen Koordination der Herzmuskelkontraktionen erlaubt sie insbesondere eine klare Unterscheidung der Dyssynchronie zwischen beiden Kammern (interventrikulär) von der Dyssynchronie der Muskelareale innerhalb der linken Kammer (intraventrikulär). Ferner kann auch das Ausmass der Synchronisationsstörung zwischen linkem Vorhof und linker Kammer  (atrioventrikulär) gut erfasst werden, z.B. anhand der präsystolischen, vor Klappenschluss auftretenden Mitralinsuffizienz.

Technisch erfolgt die Analyse der Dyssynchronie entweder durch einfache Messung von Zeitintervallen oder aber für die detaillierte Analyse der intraventrikulären Dyssynchronie mit Hilfe der Geschwindigkeitsmessung in den einzelnen Herzmuskelarealen anhand des sog. Tissue Dopplers (Gewebe Doppler); zusätzlich gewinnt auch die Analyse von Geschwindigkeitsvektoren mit der 3-dimensionalen Echokardiographie zunehmend an Bedeutung.
Wie bereits oben angedeutet, scheint für den optimalen Erfolg der CRT nicht die Breite des QRS im EKG, sondern das Ausmass der intraventrikulären LV Dyssynchronie die wesentlich grössere Bedeutung zu haben, so dass es vorstellbar ist, dass Patienten, welche nur wenig LV Dyssynchronie aufweisen, nicht von der CRT profitieren, also Nonresponder sind.

Umgekehrt ist es denkbar, dass auch Patienten mit normalem oder wenig verbreitertem QRS von der CRT profitieren, wobei der Schlüssel diese zu identifizieren in der echokardiographischen Analyse liegt.

Nach erfolgter Implantation eines Zweikammerschrittmachers kommt der optimalen Einstellung der Zeitintervalle zwischen Vorhof- und Kammeraktion (AV Delay) sowie wahrscheinlich auch der simultanen respektive verzögerten Stimulation zwischen beiden Kammern (VV Delay) eine wesentliche Bedeutung zu, um das Schrittmachersystem optimal nutzen zu können. Die Optimierung dieser Zeitintervalle erfolgt anhand von echokardiographischen Parametern und  ermöglicht eine bessere Pumpleistung mit Abnahme der Grösse der linken Kammer sowie eine Reduktion der Mitralinsuffizienz.


© HerzZentrum Hirslanden Zürich

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