Minimalinvasive Herzchirurgie
Was ist ein Standardzugang?
Der Standardzugang zum Herzen ist die mediane Sternotomie, das heisst die Längsdurchtrennung des Brustbeins. Die beiden Hälften des Brustbeins und mit ihnen der Rippenthorax werden mit einem mechanischen Spreizer soweit auseinandergedrängt, dass das Herz und die herznahen Gefässe von vorne zugänglich sind. Die beiden knöchernen Brustbeinhälften werden am Ende der Operation mittels Drahtcerclagen fixiert. In der Regel ist das Brustbein zwei bis drei Monate nach der Operation wieder stabil verheilt.
Dieser Zugang ist günstig für alle Herzoperationen und erlaubt Zugang zu allen Bereichen des Herzens und der grossen herznahen Gefässe. Er weist aber auch einige Nachteile auf. Das durchtrennte Brustbein kann bei gestörter Blutgerinnung für erheblichen Blutverlust verantwortlich sein. Infektionen des Brustbeins kommen gelegentlich vor sowie Störungen der Knochenheilung, vor allem bei Patienten mit Osteoporose. Im Weiteren können auch noch Monate nach der Operation Schmerzen im Bereich des Brustbeins oder des Thorax vorkommen. Zudem ist die verbleibende Narbe kosmetisch nicht sehr vorteilhaft.
a. Minithorakotomie rechts
b. Minithorakotomie links
c. Ministernotomie
Was bedeutet «minimalinvasiv»?
Minimalinvasiv bedeutet, dass der Zugang bei einem chirurgischen Eingriff im Unterschied zum Standardzugang durch eine möglichst kleine Öffnung mit entsprechend geringer Verletzung erfolgt.
Was ist eine Videoskopie?
Eine Videoskopie ist die visuelle Darstellung innerer Strukturen auf einem Bildschirm mittels eines Endoskops. Diese Technik hat die Voraussetzung für einen kleineren und weit weniger traumatischen Zugang für gewisse Herzoperationen geschaffen und damit für eine minimalinvasive Chirurgie. Das stabförmige Endoskop misst nur 5,5mm im Durchmesser und benötigt einen entsprechend kleinen Zugang.
Durch eine Kaltlichtquelle wird das Operationsgebiet via Endoskop beleuchtet. Das Endoskop ist im Thoraxraum frei beweglich und kann nahe an die darzustellende Struktur gebracht werden. Damit ist die visuelle Darstellung ausgezeichnet. Das ganze Operationsteam kann die Operation beobachten. Zudem ist eine Aufzeichnung und Dokumentation einzelner Aufnahmen oder Operationsschritte möglich.
Welche minimalinvasiven Zugänge für Herzoperationen sind gebräuchlich?
Minithorakotomie rechts
Eine ca. 4 bis 5 cm lange Inzision unterhalb der rechten Brustwarze dient als Arbeitsöffnung. Diese wird mit Textilklebestreifen leicht gespreizt, so dass der Rippenthorax nicht verletzt wird. Die rechte Lunge lässt man kollabieren, so dass das Herz von rechts her zugänglich wird. Durch eine kleine separate Stichinzision wird das dünne stabförmige Endoskop eingeführt, welches das Arbeitsgebiet beleuchtet und auf dem Bildschirm sichtbar macht. Einige weitere kleine Stichinzisionen sind notwendig für Leitungen, Haltefäden, eine Klemme für die Aorta sowie einen Halter.
Dieser Zugang ist möglich für Operationen an der Mitralklappe, der Trikuspidalklappe und am Vorhofseptum sowie für Operationen gegen Rhythmusstörungen.
Minithorakotomie links
Ein analoger Zugang auf der linken Seite dient für minimal invasive koronare Bypassoperationen (MIDCAB = minimally invasiv direct coronary artery bypass grafting). Dies bedeutet die Ablösung der linken inneren Brustwandarterie und deren Einpflanzung in den vorderen Hauptast des Koronarsystems am schlagenden Herzen. Dieser Eingriff kann mit oder ohne videoskopische Unterstützung durchgeführt werden. Die Länge der Inzision ist ca. 8 cm.
Der gleiche Zugang kann auch für eine minimalinvasive Aortenklappenimplantation verwendet. Dabei wird die Klappenprothese am schlagenden Herzen via Herzspitze zur Aortenwurzel vorgeschoben und dort implantiert.
Ministernotomie
Bei der Ministernotomie wird nur ein Teil des Brustbeins durchtrennt, in der Regel das obere Drittel (obere Ministernotomie). Der Hautschnitt misst normalerweise 6 cm. Der Vorteil besteht darin, dass ein Teil des Sternums intakt bleibt und so die Stabilität des Thorax erhalten bleibt. Dies ist besonders vorteilhaft für Patienten mit Osteoporose und für Patienten mit Lungenerkrankungen, die nach der Operation stark husten müssen. Zudem ist das kosmetische Resultat besser und der Patient hat weniger Schmerzen. Bei dieser Operation wird die Herz-Lungen-Maschine durch einen ca. 3 cm langen Hautschnitt in der Leiste angeschlossen.
Dieser Zugang ist geeignet für den Ersatz der Aortenklappe, in gewissen Fällen auch für den Ersatz der Aorta ascendens.
Mediane Sternotomie: Längsdurchtrennung des Brustbeins
Anschluss der Herz-Lungen-Maschine
Bei den meisten Operationen mit Eröffnung der Herzhöhlen ist die Hilfe der Herz-Lungen-Maschine erforderlich. Bei minimalinvasiven Zugängen wird diese in der Regel durch einen ca. 3 cm langen Hautschnitt in der Leiste angeschlossen.
Bei welchen Patienten sind minimalinvasive Zugänge möglich?
Grundsätzlich darf ein minimalinvasiver Zugang nur dann verwendet werden, wenn dadurch das gleich gute Operationsresultat mit dem gleich tiefen Risiko wie durch eine Standardoperation erreicht werden kann. Von Seiten des Patienten muss eine Reihe von Voraussetzungen erfüllt sein, damit diese Methode mit der erforderlichen Sicherheit und Erfolgschance eingesetzt werden kann.
Vor allem anatomische Kriterien oder schwere Begleiterkrankungen wie starkes Übergewicht, generalisierte Arteriosklerose, Erkrankungen der Aorta, Lungenerkrankungen oder eine koronare Herzkrankheit können sie von vornherein ausschliessen. Die Methode ist zudem für Notfälle wenig geeignet. Höheres Alter ist jedoch keine Kontraindikation.
Welche Vorteile bringen minimalinvasive Zugänge?
Es ergibt sich eine Reihe von Vorteilen für den Patienten. Die Verletzung des Rippenthorax ist geringer. Somit ist der Eingriff weniger stark und weniger lang schmerzhaft. Die Patienten sind früher beweglich und können sich rascher rehabilitieren.
Bei der Minithorakotomie entfällt das Risiko einer Knochenheilungsstörung oder einer Infektion des Brustbeins. Zudem ist das kosmetische Resultat wesentlich vorteilhafter. Insbesondere bei Frauen ist die Narbe in der Falte unterhalb der rechten Brust kaum sichtbar.