Die intraoperative transösophageale 3D Echokardiographie ist die Goldstandard Methode, welche eine effiziente «Live-Stream» Beurteilung in Echtzeit während einer Operation oder Intervention erlaubt.

Die in der Speiseröhre (Oesophagus) des Patienten liegende Ultraschallsonde ermöglicht eine Visualisierung des Herzens und sämtlicher kardialer Strukturen sozusagen «aus der Nähe». Als Ultraschalluntersuchung ist das Verfahren für den Patienten schonend (keine Strahlenbelastung, zusätzlicher Pulmonalarterienkatheter nicht unbedingt erforderlich), für den Anwender benutzerfreundlich (hohe Verfügbarkeit, fortlaufende Beurteilung am Patienten durch den Untersucher alleine, in der Regel exzellente Bildqualität) und zudem vergleichsweise kostengünstig.

Die Fortschritte in der Computertechnologie mit ultraschnellen, leistungsstarken Prozessoren und die Miniaturisierung der Schallköpfe haben in den letzten Jahren die Entwicklung der 3D-Ultraschalltechnik in Echtzeit (real time 3D TEE) hervorgebracht und zur alltagstauglichen Realität werden lassen. So liegt der besondere Wert dieser Technik darin, dass kardiale Strukturen wie z. B. die Mitral- oder die Aortenklappe so dargestellt werden, können wie sie der Chirurg oder interventionale Kardiologe schliesslich im Operationsfeld sieht, so dass diese «surgical views» die Kommunikation zwischen Operateur und imaging Kardiologe substantiell erleichtern. Am HerzZentrum Hirslanden führen wir diagnostische und intraoperative TEE Untersuchungen durch, was heisst, dass unter anderem bei jeder Herzklappenoperation vor der eigentlichen chirurgischen Sanierung einer Klappe noch einmal die gesamte Anatomie und Funktion des Herzens zusammen mit dem Chirurgen analysiert und auf diese Weise das definitive Vorgehen festgelegt wird. Dies hat den Vorteil, dass der Chirurg im Voraus weiss, welche Besonderheiten im individuellen Fall, z. B. bei der Rekonstruktion einer Mitral- oder Aortenklappe, zu beachten sind. Ausserdem können zusätzliche Befunde wie etwa eine konkomittierende schwere Trikuspidalinsuffizienz in die Planung des operativen Vorgehens miteinbezogen werden. Aus der Literatur ist bekannt, dass die Anwendung der intraoperativen TEE-Untersuchung das ursprünglich geplante chirurgische Vorgehen in etwa 10% der Fälle signifikant ändert resp. mitbeeinflusst. Neben der Klappenchirurgie sind Eingriffe an der Aorta sowie Herzwandaneurysmen, Ventrikelseptumdefekte nach Infarkt und seltener einfache angeborene Herzfehler weitere Indikationen, bei denen das intraoperative TEE zum Einsatz kommt.

Am Schluss einer Operation, wenn der Patient «off bypass», d. h. nicht mehr an die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen ist, wird der Erfolg des Eingriffs erneut standardmässig mittels TEE überprüft. Im Falle einer Mitral- oder Aortenklappenrekonstruktion kommt der Bestimmung einer allfälligen residuellen Undichtigkeit der rekonstruierten Klappe besondere Bedeutung zu, da das Ausmass dieser Klappeninsuffizienz prognostisch etwas über das Risiko für eine Reoperation aussagt. Ein Missverhältnis zwischen der Grösse des ausgewählten künstlichen Klappenrings und der Länge der Sehnenfäden der rekonstruierten Mitralklappe, aber auch schlechte Ventrikelfüllung oder zu starke medikamentöse Stimulation des Herzmuskels kann postoperativ die Sehnenfäden nach vorne gegen die Kammertrennwand drücken (SAM der mitralen Chordae) und so zu einer funktionellen, jedoch oft relevanten Mitralinsuffizienz nach Rekonstruktion führen. Hier kommt dem TEE für die Diagnose und das unmittelbare Management entscheidende Bedeutung zu. Entscheidend für den Erfolg in dieser wie auch in allen anderen schwierigen intraoperativen Situationen ist, dass der Untersucher mit den besonderen Bedingungen, die im einzigartigen intraoperativen Umfeld vorherrschen, vertraut ist, was nicht nur gute echokardiographische Kenntnisse voraussetzt, sondern auch die Fähigkeit impliziert, sich immer wieder an die oft rasch sich ändernden hämodynamischen und/oder anatomischen Bedingungen adäquat adaptieren zu können. Insofern stellt die intraoperative Echokardiographie zweifelsohne eine Spezialdisziplin der Echokardiographie dar, welche ein entsprechendes spezielles Training bedingt.

Am HerzZentrum Hirslanden führen wir pro Jahr ca. 300 bis 350 diagnostische intraoperative TEE Untersuchungen durch, was heisst, dass unter anderem bei jeder Herzklappenoperation vor der eigentlichen chirurgischen Sanierung einer Klappe noch einmal die gesamte Anatomie und Funktion des Herzens zusammen mit dem Chirurgen analysiert und auf diese Weise das definitive Vorgehen festgelegt wird. Dies hat den Vorteil, dass der Chirurg im Voraus weiss, welche Besonderheiten im individuellen Fall, z. B. bei der Rekonstruktion einer Mitral- oder Aortenklappe, zu beachten sind. Ausserdem können zusätzliche Befunde wie etwa eine konkomittierende schwere Trikuspidalinsuffizienz, ein offenes Foramen ovale oder ein Vorhofseptumdefekt in die Planung des operativen Vorgehens miteinbezogen werden.

Aus der Literatur ist bekannt, dass die Anwendung der intraoperativen TEE-Untersuchung das ursprünglich geplante chirurgische Vorgehen in etwa 10% der Fälle signifikant ändert resp. mitbeeinflusst. Neben der Klappenchirurgie sind Eingriffe an der Aorta sowie Herzwandaneurysmen, Ventrikelseptumdefekte nach Infarkt und seltener einfache angeborene Herzfehler weitere Indikationen, bei denen das intraoperative TEE zum Einsatz kommt.

Am Schluss einer Operation, wenn der Patient «off bypass», d. h. nicht mehr an die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen ist, wird der Erfolg des Eingriffs erneut standardmässig mittels TEE überprüft. Im Falle einer Mitral- oder Aortenklappenrekonstruktion kommt der Bestimmung einer allfälligen residuellen Undichtigkeit der rekonstruierten Klappe besondere Bedeutung zu, da das Ausmass dieser Klappeninsuffizienz prognostisch etwas über das Risiko für eine Reoperation aussagt. Ein Missverhältnis zwischen der Grösse des ausgewählten künstlichen Klappenrings und der Länge der Sehnenfäden der rekonstruierten Mitralklappe, aber auch schlechte Ventrikelfüllung oder zu starke medikamentöse Stimulation des Herzmuskels kann postoperativ die Sehnenfäden nach anterior gegen die Kammertrennwand drücken (SAM der mitralen Chordae) und so zu einer funktionellen, jedoch oft relevanten Mitralinsuffizienz nach Rekonstruktion führen. Hier kommt dem TEE für die Diagnose und das unmittelbare Management entscheidende Bedeutung zu. Entscheidend für den Erfolg in dieser wie auch in allen anderen schwierigen intraoperativen Situationen ist, dass der Untersucher mit den besonderen Bedingungen, die im einzigartigen intraoperativen Umfeld vorherrschen, vertraut ist, was nicht nur gute echokardiographische Kenntnisse voraussetzt, sondern auch die Fähigkeit impliziert, sich immer wieder an die oft rasch sich ändernden hämodynamischen und/oder anatomischen Bedingungen adäquat adaptieren zu können. Insofern stellt die intraoperative Echokardiographie zweifelsohne eine Spezialdisziplin der Echokardiographie dar, welche ein entsprechendes spezielles Training bedingt.