Aortenklappenrekonstruktion

PD Dr. med. Alberto Weber und Prof Dr. med. Scott J. Rankin sind beratende Chirurgen der Firma BioStable mit finanziellen Zuwendungen aus der Industrie für ihre Forschungstätigkeiten.

Im letzten Jahrzehnt sind für viele Ursachen der Aorteninsuffizienz rekonstruktive Verfahren entwickelt worden. Besonders bei Vorliegen eines Aortenaneurysmas mit sekundärer Aorteninsuffizienz oder bei einer bikuspiden Aortenklappe ist die Aortenklappenrekonstruktion eine vielversprechende Alternative zum Aortenklappenersatz geworden, mit dem Ziel, klappenspezifische Komplikationen wie Endokarditis oder Blutungskomplikationen zu vermeiden ⁽¹⁾.

Wie schon in der Mitralchirurgie hat sich gezeigt, dass auch bei der Rekonstruktion der Aortenklappe die Stabilität des Klappenrings für die Langzeitprognose eine entscheidende Rolle spielt ⁽²⁾.

In diesem Bericht geht es daher um die Vorstellung des HAART 300™ Annuloplastie-Rings der Firma BioStable Science & Engineering Inc., der ab Juni 2016 bei 9 Patienten erstmals in der Schweiz implantiert wurde. Die Arbeitsgruppe um Alberto Weber publizierte die ersten vielversprechenden Resultate 2018 ⁽³⁾. Mit dem Wechsel von PD Dr. Alberto Weber im Juni 2018 ans HerzZentrum Hirslanden wurde die Technik auch an der Klinik Hirslanden eingeführt und bisher an 3 Patienten erfolgreich angewendet.

Der HAART 300™ Annuloplastie-Ring ist ein rigider (Titankern) geschlossener Ring, der auf der Basis von Computermodellen anhand hochauflösender CT-Angiographien normaler Aortenklappen konstruiert wurde ⁽⁴⁾. Der Ring formt den natürlichen Klappenring nach, hat eine elliptische Form mit einem 2:3 Verhältnis der monoplanen Achsen und besitzt drei mit 10° nach auswärts gerichtete, gleichschenklig angelegte Verstrebungen (Abb. 1). Der HAART 300™ wurde zur Stabilisierung trikupider Aortenklappen entwickelt, im Gegensatz zum HAART 200™, der bei bikuspiden Aortenklappen zum Einsatz kommt und hoffentlich für das HerzZentrum Anfang Sommer erhältlich sein wird. Den HAART 300™ gibt es in den Grössen 19, 21, 23 und 25mm.

Mittels konfektioniertem Sizing zur Bestimmung der freien Enden der Taschenklappen wird die richtige Grösse intraoperativ bestimmt. Pro Kommissur wird jeweils eine filzunterstützte doppelarmierte 4-0-Prolene-Naht durch die Ringverstrebungen und durch die Kommissuren gelegt, sodass der Ring ca. 2mm unterhalb des Annulus zu liegen kommt (subkommissural). Durch den Annulus jeder Klappentasche werden zusätzlich jeweils zwei weitere filzverstärkte 4-0-Prolene-Nähte unter Umschlingung des Annuloplastie-Ringes gelegt (Abb. 2).

Die jeweilige Operationsmethode für den Zugang zur Aortenklappe kann je nach Präferenz gewählt werden. Im erwähnten Studiendesign wurde das konventionelle Vorgehen mit medianer Sternotomie und antegrader Kardioplegie gewählt. Eine minimalinvasive Implantation, sogar mit dem Da Vinci Roboter, ist möglich.

Bei allen 9 Patienten bestand im Vorfeld eine symptomatische Aorteninsuffizienz Grad III-IV mit einem durchschnittlichen Regurgitationsvolumen von 56±8ml/Schlag. Bei drei Patienten wurde gleichzeitig eine Mitralklappenrekonstruktion (CE Physio Ring II; Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA), bei weiteren drei Patienten ein begleitender Eingriff an der Aorta durchgeführt. Nach durchschnittlich 8 Tagen verliessen alle Patienten das Spital und waren auch nach 6 Monaten Follow-up beschwerdefrei.

Weder höhergradige AV-Blockierungen noch andere klappenbezogene Komplikationen konnten dokumentiert werden. Das Regurgitationsvolumen konnte durch die Operation auf durchschnittlich 18±6ml/Schlag reduziert werden, bei 5 Patienten war die Klappe absolut dicht.

Um ein dauerhaft gutes Resultat zu erzielen, spielt die Patientenselektion auch bei der Aortenklappenrekonstruktion eine Schlüsselrolle. Theoretisch sollten alle trikuspiden Klappen mit noch beweglichen, freien Klappentaschen für dieses Rekonstruktionsverfahren in Frage kommen. Bei postrheumatischen Klappen ebenso wie bei bereits kalzifizierten Klappen kann zum Teil die CUSA-Methode (IntegraLifeSciences. Plainsboro, NJ, USA) zur Entkalkung verwendet werden. Durch das spezielle Design des Rings werden die anatomisch korrekte Redimensionierung und Stabilisierung des Klappenrings erreicht und dank des harten Titankerns wird eine mögliche erneute Dilatation verhindert.

Fazit

Die Arbeitsgruppe um Dr. Weber hat erstmals diesen Ring an einer limitierten Anzahl von Patienten in der klinischen Anwendung ausserhalb der Studien zur Produkteprüfung implantiert. Das Sizing ist zuverlässig und die gewählte Ringgrösse führt zu guter Koadaptation der Klappentaschen. Die Implantationstechnik entspricht den gängigen Implantationsmethoden. Die Operationsmethode ist sicher und kann auch mit zusätzlichen Eingriffen wie Mitralklappenrekonstruktion oder Aorten-Aneurysma-Eingriffen kombiniert werden. Die Kurzzeitresultate sind vielversprechend.

Weitere Studien an grösseren Patientenkollektiven und Vergleichsuntersuchungen mit anderen Rekonstruktionsverfahren werden uns sicher mittelfristig mehr Informationen liefern, ob der Ring die Erwartungen erfüllt und sich diese Operationsmethode im Langzeitverlauf bewährt.