Interventionelle kardiale Elektrophysiologie – ein rasch expandierendes Feld im Zeitalter der Digitalisierung

Die interventionelle kardiale Elektrophysiologie ist ein zurzeit sehr schnell wachsendes und zunehmend eigenständiges Untergebiet der modernen Kardiologie. Da die Menschen immer älter werden, gibt es immer mehr Patienten mit Herzrhythmusstörungen als Folge degenerativer Erkrankungen und als Folge des normalen Alterns. Vorhofflimmern, das zu Schlaganfällen führen kann, aber auch potentiell tödliche Kammerrhythmusstörungen (Ventrikuläre Tachykardien) gehören zu diesen häufig auftretenden Krankheiten. Die Tabelle (Tabelle 1) zeigt einen Überblick über die verschiedenen schnellen Herzrhythmusstörungen (Tachykardien), die heutzutage alle behandelt werden können.

Im Zeitalter der Digitalisierung macht die kardiale Elektrophysiologie aktuell jedes Jahr grosse technische Fortschritte. Während Willem Einthoven, der Erfinder des EKG, 1921 seine entblössten Arme und Beine in mehrere Eimer mit Salzwasser tauchte (Abbildung 1), um ein erstes EKG zu erzeugen, werden heute komplexe steuerbare Katheter mit zahlreichen elektrischen Polen über die Blutgefässe des Beines zum Herzen geschoben und mit diesen Sonden direkte Elektrogramme der Herzinnenwand abgeleitet. Moderne Mapping Systeme erfassen die Position der Katheter im Inneren des Herzens. Durch Abtasten der Herzinnenwände entstehen sehr detailgenaue dreidimensionale virtuelle Bilder des Patientenherzens mit anatomischen und elektrischen Informationen, über die der Eingriff gesteuert wird. In der Abbildung (Abbildung 2) ist dies am Beispiel der linken Herzkammer eines Patienten mit häufigen Ventrikulären Tachykardien gezeigt. Die Farben codieren den Lauf des Stroms über die Herzinnenwand der linken Herzkammer, der Stromverlauf geht von Rot zu Grün zu Blau. In der Mitte (graue Punkte) findet sich eine Narbe mit einer sogenannten slow conduction zone, hier läuft der Reizstrom zu langsam durch einen Narbenkanal (channel), tritt rechts von der Narbe aus (exit point), um von dort aus schmetterlingsförmig über den oberen und unteren Teil der linken Herzkammer zur anderen Seite zu laufen und links wieder in den Narbenkanal einzutreten. In diesem Fall konnte die krankhaft kreisende Erregung mit wenigen Brennpunkten im slow conduction channel dauerhaft unterbrochen werden. Ausserdem wurde die gesamte Herzinfarktnarbe des Patienten mit Brennstrom modifiziert (Abbildung 3), um dem Auftreten weiterer Ventrikulärer Tachykardien bei diesem Patienten vorzubeugen. Häufige Ventrikuläre Tachykardien werden abladiert (Ablation = Verödung), um das Leben der betroffenen Menschen zu verlängern und um die Lebensqualität, die durch Schwindel und Ohnmachtsanfälle oder durch Stromschocks des implantierten Defibrillators eingeschränkt ist, zu verbessern. Um diese Eingriffe auch in sehr schweren Fällen bei Patienten mit stark eingeschränkter Herzmuskel-Pumpfunktion spezifisch durchführen zu können, verwenden wir am HerzZentrum Hirslanden während der Ablation Kreislaufunterstützungspumpen, die entweder über die Leistenarterie in das Herz geführt werden (Impella Pumpe) oder ausserhalb des Körpers sind und an den Leistengefässen angeschlossen werden.

Auch bei der Behandlung des Vorhofflimmerns kommt moderne Computer-Technologie zum Einsatz. Die Lungenvenen und die Hinterwand des linken Herzvorhofes werden elektrisch isoliert und abladiert (Abbildung 5), da hier die Geflechte (Plexus) des vegetativen Nervensystems dem Herzen aufsitzen und die meisten elektrischen Trigger für das Vorhofflimmern unterhalb dieser Nervengeflechte an den Lungenveneneinmündungen zum linken Herzvorhof entstehen. Alternativ zur Lungenvenenisolation mit Radiofrequenzenergie (Hitze) kann eine Lungenvenenisolation auch mit der schnellen und sehr effektiven Cryotechnologie (Kälte) durchgeführt werden. Hierzu wird ein grosser Ballon in den linken Herzvorhof eingeführt, welcher nacheinander auf alle vier Lungenvenenmündungen gesetzt und auf bis zu -60° Grad Celsius abgekühlt wird (Abbildung 6). Den allermeisten Patienten mit Vorhofflimmern wird heutzutage eine Katheterablation mit Hitze oder Kälte empfohlen, um die Sterblichkeit insbesondere an Schlaganfällen zu senken, um das frühere Auftreten und schnellere Fortschreiten von Demenzerkrankungen zu reduzieren, um die Leistungskraft zu verbessern, und damit das unangenehme unregelmässige Herzrasen, durch das Vorhofflimmern charakterisiert ist, seltener oder nie mehr auftritt.

In bestimmten Fällen führen wir am HerzZentrum auch Ablationen vom Herzbeutel aus (epikardial) durch. Hierzu wird ein Katheter entweder über eine Kanüle und einen feinen Draht von vorne unter dem Brustbein hindurch in den Herzbeutel geschoben (Punctio sicca) oder der Herzbeutel wird durch einen wenige Zentimeter grossen Schnitt unter dem Brustbein herzchirurgisch eröffnet, um den Zugang für den Katheter zu schaffen. Auf diese Weise können zum Beispiel Ventrikuläre Tachykardien bei Patienten mit epikardialem Erregungsfocus nach einer Herzmuskel- und Herzbeutelentzündung (Abbildung 7) oder auch Patienten mit einem angeborenen Brugada Syndrom, bei dem die krankhafte Erregung epikardial vor dem Ausflusstrakt der rechten Herzkammer entsteht (Abbildung 8), behandelt werden.